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入所お申込み
長岡自動車教習所への入所につきましては、当ウェブサイト「入所のご案内」ページをご覧ください。
なお、本フォームより入所お申込みを行っていただきました方には、担当者より電話にて必要事項の確認をさせていただくことがございますので予めご了承ください。
また、お預かりしたお客様の個人情報は、当社「プライバシーポリシー」に基づき取り扱い致します。
お電話でのお問い合わせ

フリーダイアル 0120-583-127
    （※平日・土曜 9:00～20:00）
（※毎週日曜日・第３月曜日 9:00～17:00）

入所のお申込み

以下のフォームに必要事項を入力してください。（※）印は入力必須項目です。
ご送信内容（※） 入所お申込み
お名前（※） 種別（※） 一般　 学生
ふりがな（※） 性別（※） 男性　 女性
生年月日（※） 年　 月　 日 年齢（※） 歳
ご住所（※）
郵便番号 　例）600-0000（半角数字）
ご住所
お電話番号（※） 例　075-123-4567（半角数字）
FAX番号 例　075-123-4567（半角数字）
メールアドレス（※） （半角英数）
※携帯メール不可
お持ちの免許（※）
複数可		 原付　
普通四輪（MT車）　 普通四輪（AT車限定）
普通二輪（400cc以下） 二輪小型限定（二輪125cc以下）
AT普通二輪（400cc以下）　 AT小型限定（二輪125cc以下）
※免許をお持ちでない場合は、チェックなしで構いません。
ご希望の教習（※）
複数可		 普通四輪（MT車）　 普通四輪（AT車限定）
普通二輪（400cc以下） 二輪小型限定（二輪125cc以下）
AT普通二輪（400cc以下）　 AT小型限定（二輪125cc以下）　
免許経歴
免許証のない方
無免許運転で取調べをうけたことがあります。
免許の取消処分をうけたことがあります。
免許証のある方
現在、免許停止中です。
近日中に、免許停止処分か、取消し処分を受ける予定です。
入所希望日（※） 年 月　 日　（半角数字）
※1週間以上先の入所日をご入力ください。予定で結構です。
迷惑メール
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（半角数字）


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